Quando intervir no paciente assintomático com valvopatia mitral?

Autor(es): AURISTELA ISABEL DE OLIVEIRA RAMOS, DORIVAL JÚLIO DELLA TOGNA, CARLOS EDUARDO CÂMARA PRADO

O momento ideal para indicação cirúrgica ou percutânea nos pacientes assintomáticos com valvopatia mitral tem sido motivo de várias discussões entre especialistas e continua sendo um assunto controverso.

O paciente com valvopatia mitral grave pode permanecer assintomático por vários anos, em razão dos mecanismos adaptativos que o coração dispõe para manter o débito cardíaco adequado. A classe funcional (“New York Heart Association” – NYHA) deve ser confirmada por meio de avaliação clínica detalhada ou por meio de teste de esforço. O Doppler-ecocardiograma deve ser realizado pelo menos uma vez por ano e deve trazer informações sobre a gravidade e o mecanismo do refluxo ou da estenose mitral, sobre os diâmetros das cavidades cardíacas, sobre a função ventricular esquerda, e sobre a possível hipertensão arterial pulmonar. Os dados demonstram que a sobrevida pós-operatória, livre de eventos, é inferior nos pacientes operados em classe funcional (NYHA) III ou IV, com fração de ejeção inferior a 60%, com fibrilação atrial persistente ou com hipertensão arterial pulmonar. Logo, se o paciente assintomático com grave regurgitação mitral evoluir com queda da fração de ejeção aproximando-se de 60% ou se aparecerem sinais de hipertensão arterial pulmonar ou fibrilação atrial, o tratamento cirúrgico está indicado, principalmente se houver possibilidade de ser realizada plastia valvar. Da mesma forma, a valvotomia mitral percutânea deve ser indicada, respeitando-se as contra-indicações desse procedimento, nos pacientes assintomáticos com estenose mitral grave e escore de Wilkins favorável, que apresentem sinais de hipertensão arterial pulmonar ou possibilidade de descompensação cardíaca, como gravidez, necessidade de cirurgia não-cardíaca de grande porte ou, ainda, se fizerem parte do grupo de alto risco para tromboembolismo, como fibrilação atrial paroxística ou persistente e presença de denso contraste espontâneo em átrio esquerdo. Em resumo, o manuseio clínico do paciente valvar assintomático é seguro desde que possa ser realizada supervisão clínica e ecocardiográfica adequada, consistente e seriada.

Descritores: valvopatia mitral; estenose mitral; insuficiência mitral.

Asymptomatic patient with mitral valvopaty. When submit patient to mitral intervention?

The interventional treatment of asymptomatic patients with mitral disease is controversial and has been frequently discussed.

Patients may remain asymptomatic for many years due to several adaptative cardiac mechanisms to maintain the normal stroke volume. The New York Heart Association functional class status (NYHA) must be confirmed by strict clinical evaluation or by stress test. The Doppler-echocardiogram study to evaluate the severity of disease, the regurgitation mechanism, the mitral valve area and gradients, the size of cardiac chambers, the left ventricular function and the pulmonary arterial pressure is necessary at least once a year. The actuarial survival event-free curves is inferior in patients submitted to surgery in functional class III/IV or in those who have left ventricle ejection fraction less than 60%, atrial fibrillation or pulmonary hypertension. For those reasons when the ejection fraction falls near 60% or the patient presents with atrial fibrillation or pulmonary hypertension, surgery is recommended, even if they remain asymptomatic and especially if mitral valve repair is possible. The same medical strategy is recommended to patients with severe mitral valve stenosis. Percutaneous mitral valvotomy is the first option for asymptomatic patients with favorable echocardiographic score who present signs of pulmonary hypertension, possibility of cardiac heart decompensation, due to pregnancy or necessity of non-cardiac surgery, or for those in the high thromboembolic risk group. In summary, the clinical management of asymptomatic mitral valve patients is safe as long as close clinical and echocardiographic vigilance are possible.

Key words: mitral valvopaty; mitral stenosis; mitral regurgitation.