Indicação cirúrgica na valvopatia aórtica assintomática

Autor(es): TARSO AUGUSTO DUENHAS ACCORSI, MAX GRINBERG

A disfunção valvar aórtica crônica após instalada, manifestada sob a forma de estenose ou de insuficiência, evolui lentamente para alteração anatomicamente grave. Vários mecanismos de compensação mantêm o débito cardíaco adequado e baixas pressões de enchimento ventricular por muitos anos, numa fase denominada latente, caracteristicamente com o paciente assintomático. Nessa fase, há demonstração de baixa morbidade e mortalidade. A evolução com sintomas e/ou disfunção ventricular sistólica associa-se a alta morbidade e mortalidade e é indicação inequívoca de tratamento cirúrgico da valva aórtica, com interrupção da história natural da doença valvar. Vários achados pré-cirúrgicos estão correlacionados com má evolução pós-operatória, entre eles: idade avançada, disfunção ventricular sistólica, necessidade de revascularização miocárdica concomitante, classe funcional avançada, tempo prolongado com sintomas, e co-morbidades. Existem outros achados que predizem rápida evolução para sintomas e, conseqüentemente, podem implicar indicação cirúrgica: grau de calcificação da valva aórtica, progressão da velocidade de fluxo na valva aórtica, hipertrofia ventricular progressiva, mau desempenho em teste cardiovascular, e altos títulos de BNP e PCR sem outra causa atribuível.
Ponderando-se os dados apresentados, vários autores indicam cirurgia cardíaca valvar aórtica com o paciente assintomático em determinadas situações. Essa decisão deve levar em consideração não só o risco de morte na cirurgia “versus” o risco de morte por evolução da doença, mas também expectativa de vida, co-morbidades, necessidade de convivência com substituto valvar não ideal, complicações decorrentes da prótese valvar, necessidade de outra intervenção cardíaca concomitante e opinião do próprio paciente. Freqüentemente, o risco cirúrgico imediato e as complicações relacionadas à prótese valvar excedem o risco de morte súbita relacionado à valvopatia aórtica assintomática. Alguns pacientes podem se beneficiar de cirurgia, mesmo assintomáticos, decisão que deve levar em conta as variáveis citadas, principalmente quando múltiplas.

Descritores: estenose aórtica; insuficiência aórtica; assintomático; cirurgia cardíaca.

Valve replacement in asymptomatic patients with chronic valvular heart disease

The chronic aortic valve dysfunction after established, manifested in a stenosis form or insufficiency, progress slowly to an important anatomical change. Several compensation mechanisms keep the suitable cardiac debit and low pressure of ventricular filling for many years, in a phase called latent, characteristically in the asymptomatic patient. In this phase, there is low morbidity and mortality evidence. The evolution with symptoms and/or systolic ventricular dysfunction is related to high morbidity and mortality, and it is undoubtedly indication for aortic valve surgery procedure, with interruption of the natural history of valve disease. Many traces found before surgeries are interrelated with bad patient evolution after surgery, such as: advanced age, systolic ventricular dysfunction, need of concomitant surgical myocardial revascularization, advanced functional class, long time symptoms, and comorbidities. There are other traces that forecast fast evolution to symptoms and, consequently, can imply a surgery procedure: aortic valve calcification degrees, development of flow speed at the aortic valve, progressive ventricular hypertrophy, bad performance at cardiovascular tests, elevated C-reactive protein, and central natriuretic peptide levels without other possible causes.
Considering the data above, many authors recommend aortic valve surgery in asymptomatic patient at specific cases. This decision should take into consideration the death risk at surgery versus death risk by disease evolution, as well as the expectation of life, comorbidities, the need of living with inadequate valve replacement, complications due to valve prostheses, the need of another concomitant cardiac intervention, and the opinion of the patient. Often, the immediate surgical risk and the complications related to the valve prostheses exceed the sudden death risk related to asymptomatic aortic valvopathy. Some patients can benefit themselves with the surgery, even those asymptomatic, and this decision should take into account the above mentioned variables, mainly in the presence of multiple variables.

Key words: aortic stenosis; aortic regurgitation; asymptomatic; surgery.