Autor: Dalmo Antonio Ribeiro Moreira¹, Ricardo Garbe Habib¹, Elizabete Silva dos Santos²

A fibrilação atrial motiva a ida do paciente ao pronto-socorro pelos sintomas que provoca.

Palpitações, cansaço repentino, incapacidade de realizar esforços habituais são queixas frequentes. Como a incidência dessa arritmia aumenta com a idade, a maioria dos indivíduos que procura as emergências em hospital corresponde àqueles de idade avançada. A conduta com o paciente na sala de emergência depende da forma de apresentação clínica, dos sintomas, da duração da arritmia e do risco de tromboembolismo sistêmico. Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, a cardioversão elétrica é obrigatória para restabelecer o ritmo sinusal normal e estabilizar as condições clínicas. No paciente com fibrilação atrial sem repercussão hemodinâmica, apenas com sintomas leves a moderados, a conduta vai desde o controle da frequência ventricular até a cardioversão química ou elétrica eletivas. A conduta a ser tomada deverá ser individualizada para oferecer a melhor opção terapêutica ao paciente.

Os pacientes com fibrilação atrial paroxística têm grande possibilidade de ter a arritmia interrompida espontaneamente; assim, a conduta expectante pode ser suficiente em alguns casos. A grande dificuldade está nos pacientes com a forma permanente. A não ser que já estejam em uso de anticoagulantes, quando a reversão poderá ser tentada, aqueles que não fazem uso dessa classe de fármacos deverão ser criteriosamente avaliados quanto ao risco de tromboembolismo sistêmico. Se a arritmia tiver menos de 48 horas de duração, a reversão poderá ser considerada. Caso o paciente tenha fatores de risco para tromboembolismo ou a fibrilação atrial tenha duração superior a 48 horas ou seja desconhecida, é fundamental que se implemente a anticoagulação preventiva e a cardioversão será realizada em outra ocasião, quando a taxa do Coeficiente Internacional Normatizado (INR) estiver entre 2 e 3. Nos pacientes com a forma permanente da fibrilação atrial, resta apenas o controle da resposta ventricular e a utilização de anticoagulantes naqueles de alto risco para formação de trombos.

O papel do ecocardiograma transesofágico para a cardioversão da fibrilação atrial sem anticoagulação prévia é controverso e não deve ser utilizado na sala de emergência rotineiramente para guiar a decisão clínica.

Palavra-Chave: Fibrilação atrial/Cardioversão/ Anticoagulantes.

Management of atrial fibrillation in the emergency medical service

Patients with atrial fibrillation go to the emergency room because they are frequently symptomatic. Palpitations, shortness of breath and a sudden feeling of inability to perform regular activities are the most common complaints. The incidence of atrial fibrillation increases with age and are exactly the old people who most come to the hospital with atrial fibrillation.

The approach to the patient with atrial fibrillation depends on several aspects including how the arrhythmia appears, how much it lasts and also the risks of peripheral thromboembolism.

Patients with hemodynamic instability need urgent electrical cardioversion to reestablish normal clinical conditions. In patients with only mild to moderate symptoms, the approach includes heart rate control, electrical or chemical cardioversion, and in patients with high risk for thromboembolism, anticoagulation has to be implemented if there is no contraindication. In patients with paroxysmal atrial fibrillation, the conservative approach can be considered because there is a great chance for spontaneous reversion. On the contrary, chemical (with propafenone or amiodarone) or electrical cardioversion, with or without anticoagulation, depending on arrhythmia duration and risk factor for thrombus formation, can be planned.

Patients with the permanent form of atrial fibrillation bring the greatest difficulty regarding arrhythmia treatment. If the patient is already taking oral anticoagulants, or the arrhythmia duration is less then 48 hours and there is no risk for thromboembolism, chemical or electrical cardioversion can be promptly done when the patient come to the emergency room.

Otherwise, these patients have to be evaluated regarding thromboembolic risks and warfarin started when appropriately indicated. In these cases, only rate control is done and cardioversion has to be postponed and planned for the next three to four weeks when the INR is in the therapeutic range (between 2 and 3). Finally, for patients with the permanent form of atrial fibrillation, only rate control and eventually anticoagulation with warfarin will be indicated. The role of transesophageal echocardiogram for cardioversion without anticoagulation is controversial and cannot be routinely indicated and performed to guide cardioversion without anticoagulation.

Key words:Atrial fibrillation. Cardioversion. Anticoagulants.